Диетолог, нутрициолог, эндокринолог: к кому обращаться при лишнем весе

Чем занимается диетолог

Врач-диетолог — это дипломированный специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по специальности «диетология». Его работа базируется на понимании патофизиологии, биохимии обмена веществ и клинических протоколов лечения. Диетолог имеет право назначать анализы, интерпретировать их результаты, ставить диагнозы в рамках своей компетенции и разрабатывать лечебные рационы².

В задачи врача диетолога входит:

• проведение антропометрии и биоимпедансометрии для оценки состава тела;
• диагностика алиментарно-зависимых состояний — дефицита белка, железа, витамина D, В12;
• составление персонализированного плана питания с учетом сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, подагры, сахарного диабета 2 типа);
• динамическое наблюдение и коррекция рациона при недостаточной эффективности;
• работа с пациентами, готовящимися к бариатрической операции или восстанавливающимися после неё.

Врач диетолог применяет лечебные столы по системе Певзнера в адаптированном виде, медикаментозную терапию ожирения (по согласованию с эндокринологом) и контролирует нутритивный статус пациента. Его ключевое преимущество — умение работать с патологиями, где питание является частью терапии².

Чем занимается нутрициолог

Нутрициолог — это специалист по питанию, изучающий состав продуктов, их влияние на здоровье и пищевое поведение. Принципиальное отличие от диетолога состоит в том, что нутрициолог может не иметь высшего медицинского образования, если только он не является одновременно врачом.

Работа нутрициолога сосредоточена на:

• коррекции пищевых привычек, режима приёма пищи и восполнении дефицитов макро- и микронутриентов;
• обучении принципам построения сбалансированного рациона без использования медикаментозных схем;
• анализе пищевого дневника и детоксикационных мифах, которые он помогает развенчать, опираясь на физиологию;
• немедикаментозной поддержке при лёгком избытке массы тела у исходно здоровых людей.

Нутрициолог не назначает анализы (кроме тех случаев, когда он является практикующим врачом), не ставит медицинские диагнозы и не прописывает рецептурные препараты. Если в ходе консультирования выявляются «красные флаги» — резкое изменение массы тела без видимых причин, отеки, симптомы эндокринных нарушений — он обязан направить клиента к врачу. Таким образом, диетолог и нутрициолог решают смежные, но не идентичные задачи^3,4.

Чем занимается эндокринолог

Эндокринолог — это врач узкой специализации, фокус которого направлен на работу желёз внутренней секреции и гормональный фон^5,6,7. Около 15–20% случаев упорного избытка массы тела, не поддающегося стандартным диетологическим вмешательствам, связаны с гормональными нарушениями^6,8. Именно поэтому консультация эндокринолога часто становится поворотной точкой в лечении.

Гормональные причины лишнего веса, с которыми работает врач:

• гипотиреоз и субклинический дефицит тиреоидных гормонов, замедляющий основной обмен;
• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, способствующие отложению висцерального жира;
• гиперкортицизм (в том числе функциональный на фоне хронического стресса), при котором жировая ткань перераспределяется в область живота и лица;
• дефицит тестостерона у мужчин и синдром поликистозных яичников у женщин, меняющие композицию тела в пользу жировой массы;
• пролактинома и другие новообразования гипофиза, усиливающие аппетит и тормозящие метаболизм.

На приеме эндокринолог собирает анамнез, проводит осмотр и назначает лабораторно-инструментальную диагностику.

После исключения или коррекции эндокринной патологии пациенту с ожирением может быть предложена фармакотерапия. Один из частых вопросов: какие медикаментозные препараты в инъекционной форме назначает эндокринолог? При индексе массы тела 30 кг/м² и выше либо при ИМТ от 27 кг/м² в сочетании с коморбидными состояниями в протоколы лечения включены агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)^5,9. Они замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и воздействуют на центры насыщения в головном мозге, что способствует постепенному снижению массы тела¹⁰.

С какого специалиста начать при лишнем весе

Оптимальный алгоритм действий выглядит так.

1. Рассчитайте индекс массы тела. ИМТ определяется как масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах. Если ИМТ ≥ 25 кг/м², необходимо обратиться за профессиональной помощью.
2. Запишитесь к терапевту или врачу общей практики для первичного скрининга и получения направлений к узким специалистам.
3. Посетите эндокринолога для исключения гормональной патологии. Даже при нормальных показателях тиреотропного гормона врач может выявить скрытые формы инсулинорезистентности, требующие коррекции.
4. После получения заключения эндокринолога или параллельно с ним подключите врача диетолога, который на основе результатов анализов и состояния организма сформирует лечебное питание.
5. При отсутствии серьезных заболеваний и нормальных лабораторных показателях для закрепления здоровых привычек и детальной проработки рациона можно работать с нутрициологом, имеющим подтвержденную квалификацию.

Такой маршрут минимизирует риск пропустить серьезную патологию и позволяет сразу воздействовать на причину набора веса, а не на следствие. Диетолог и эндокринолог часто ведут пациента совместно: первый корректирует диету, второй — медикаментозный фон.

Когда может понадобиться медикаментозная поддержка

У ряда пациентов, особенно с длительным анамнезом избыточной массы тела и метаболическими нарушениями, только поведенческих мер бывает недостаточно. В таких ситуациях лечащий врач может рассмотреть назначение фармакологических средств. Современная эндокринология и диетология располагают препаратами, влияющими на центральные и периферические звенья регуляции аппетита и энергетического обмена.

Среди них выделяют группу агонистов рецепторов ГПП-1¹⁰. В России зарегистрирован препарат Инсудайв Слим.

Снижение веса — это не про силу воли. Это сложный процесс, в котором участвуют гормоны, управляющие аппетитом. Инсудайв^® Слим содержит семаглутид — вещество, схожее с нативным белком организма (ГПП-1), который отвечает за множество обменных процессов, в том числе, за регуляцию аппетита. Препарат воздействует на центры голода и насыщения в головном мозге: усиливает чувство сытости после еды, уменьшает чувство голода и снижает навязчивую тягу к еде, особенно жирной и соленой. В результате чувство голода становится менее интенсивным, а потребление калорий уменьшается. Инсудайв^® Слим применяется всего 1 раз в неделю с помощью удобной шприц-ручки и служит дополнением к правильному питанию и физической активности для контроля массы тела у людей с ожирением или избыточным весом и сопутствующими заболеваниями

Самолечение такими средствами недопустимо: необходим регулярный врачебный контроль, мониторинг функций желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Какие анализы и обследования могут назначить

Для дифференциальной диагностики и контроля терапии специалисты опираются на комплекс лабораторных и инструментальных методов. Перечень исследований формируется индивидуально, однако чаще всего назначают следующие анализы:

• ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе — оценка функции щитовидной железы;
• глюкоза венозной плазмы натощак, гликированный гемоглобин, пероральный глюкозотолерантный тест — диагностика нарушений углеводного обмена;
• инсулин сыворотки крови с расчётом индекса HOMA-IR — выявление инсулинорезистентности;
• липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) — оценка сердечно-сосудистого риска;
• кортизол в слюне или суточной моче, а при подозрении на гиперкортицизм — малая дексаметазоновая проба;
• половые гормоны и глобулин, связывающий половые стероиды — у женщин с нарушением цикла и мужчин с дефицитом андрогенов;
• общий белок, альбумин, ферритин, витамин В12, 25(OH)витамин D — маркеры нутритивного статуса.

Инструментальная диагностика может включать биоимпедансометрию для точного определения процентного содержания жировой, мышечной ткани и активной клеточной массы, а также УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости при наличии показаний. Интерпретировать результаты должен только врач, сопоставляя их с клинической картиной^5,6,7.