Бариатрия: что это, виды операций, показания и результаты

Это хирургическое вмешательство, целенаправленно изменяющее анатомию желудочно-кишечного тракта, чтобы ограничить объем потребляемой пищи, уменьшить всасывание питательных веществ и перенастроить гормональную регуляцию аппетита⁵. Главные эффекты вмешательства можно объединить в три группы^{3, 5}:

• Рестрикция — механическое уменьшение объёма желудка, благодаря которому насыщение наступает после небольшой порции еды.
• Мальабсорбция — сокращение длины функционирующей тонкой кишки, снижающее усвоение калорий, жиров и простых углеводов.
• Гормональная перестройка — подавление выработки грелина («гормона голода») в фундальном отделе желудка и усиление секреции инкретинов, прежде всего глюкагоноподобного пептида-1, что уменьшает аппетит, улучшает чувствительность к инсулину и способствует ремиссии диабета.

Сочетание перечисленных механизмов позволяет рассматривать бариатрию не только как способ снижения веса, но и как метод метаболической хирургии. Именно поэтому клинические рекомендации Минздрава РФ закрепляют термин «бариатрическая операция» для вмешательств, которые проводятся исключительно с лечебной целью, а не из эстетических соображений⁵.

Современная классификация делит бариатрические операции на рестриктивные (ограничивающие объем желудка), шунтирующие (исключающие часть тонкой кишки из процесса пищеварения) и комбинированные, сочетающие оба принципа. Тактику определяет мультидисциплинарная команда, учитывая индекс массы тела, возраст, коморбидный фон и особенности питания. В России наибольшее распространение получили два вида вмешательств, входящие в стандарты оказания помощи при ожирении.

• Рукавная резекция желудка (продольная гастропластика).
  В ходе операции удаляют около 75–80% органа, формируя из оставшейся части узкую трубку объемом 60–100 мл. Процедура носит преимущественно рестриктивный характер, однако снижает продукцию грелина и умеренно ускоряет опорожнение желудка. Рукавная резекция технически проще желудочного шунтирования, сопровождается меньшим риском дефицита микронутриентов и подходит пациентам с ИМТ от 35 кг/м²^{4, 6, 7, 8}.
• Желудочное шунтирование (гастрошунтирование по Ру).
  Создается малый желудочный резервуар емкостью 15–30 мл, который соединяется с тощей кишкой в обход значительного участка тонкой кишки. Желудочное шунтирование демонстрирует самое выраженное и стойкое снижение массы тела и максимальную вероятность ремиссии сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем оно требует пожизненного приёма витаминов (B12, D, фолатов) и микроэлементов (железо, кальций).

Другие методики — регулируемое бандажирование желудка и билиопанкреатическое шунтирование — сегодня применяют значительно реже. Первое уступает по долгосрочной эффективности и чаще приводит к повторным операциям, второе сопряжено с высоким риском нутритивных дефицитов и используется при сверхожирении (ИМТ > 50 кг/м²) в специализированных центрах^{3, 4, 8, 9}.

Хирургическое лечение ожирения никогда не является первым шагом. Предварительно пациент должен пройти все этапы консервативной терапии под наблюдением эндокринолога и диетолога, а операция рекомендована только при неэффективности этих мер. 

Показания к бариатрии

Показания строго регламентированы и опираются на антропометрические данные и сопутствующие заболевания^{1, 4, 5}:

1. ИМТ ≥ 40 кг/м² (морбидное ожирение) независимо от наличия коморбидной патологии.
2. ИМТ ≥ 35 кг/м² в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, резистентной артериальной гипертензией, тяжелым обструктивным апноэ сна, неалкогольной жировой болезнью печени с фиброзом, остеоартритом крупных суставов, которые не поддаются медикаментозной коррекции.
3. ИМТ 30–34,9 кг/м² при неконтролируемом течении диабета 2 типа — решение принимается мультидисциплинарным консилиумом в индивидуальном порядке.

Противопоказания к бариатрии

Наряду с показаниями существует перечень абсолютных и относительных противопоказаний^{1, 4, 5}:

• Декомпенсированные психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая депрессия), наркотическая или алкогольная зависимость.
• Тяжёлые необратимые заболевания сердца, печени или почек с прогнозируемым высоким периоперационным риском.
• Острые инфекционные заболевания, активный онкологический процесс (за исключением случаев, когда операция является этапом противоопухолевого лечения).
• Беременность и лактация; планировать операцию целесообразно не ранее чем через 12–18 месяцев после родов.
• Некорригированная нервная булимия, а также стойкая неспособность соблюдать послеоперационный режим питания и наблюдения.

Противопоказания определяются коллегиально, поэтому предоперационный этап обязательно включает осмотры психиатра, кардиолога, гастроэнтеролога и анестезиолога. Такой подход сводит к минимуму вероятность осложнений и отдаленных нежелательных последствий.

Современные исследования убедительно показывают, что бариатрия обеспечивает результат, недостижимый для консервативной терапии при морбидном ожирении. Средняя потеря избыточной массы тела через 1–2 года после рукавной резекции составляет 50–65%, после желудочного шунтирования — 60–75%^{4, 10}. Снижение веса сопровождается стойкими метаболическими улучшениями, которые фиксируются в многолетних наблюдениях:

• снижение массы тела на 25–35% от исходной за первый год, с последующей стабилизацией на уровне потери 20–30% через 5–10 лет¹¹;
• полная ремиссия по сахарному диабету 2 типа достигается у 70–80% пациентов после шунтирования и у 50–60% после рукавной резекции^{12, 13};
• нормализация артериального давления у 60% больных, снижение уровня триглицеридов на 30–40%, повышение холестерина липопротеинов высокой плотности⁹;
• уменьшение индекса апноэ-гипопноэ в среднем на 70%^{3, 4};
• повышается переносимость физических нагрузок, уменьшается тревожно-депрессивная симптоматика, улучшается социальная и профессиональная адаптация ^{1, 11}.

Альтернативные нехирургические подходы

Диетотерапия и лечебная физкультура в долгосрочной перспективе позволяют удерживать снижение на уровне 3–7% от исходного веса, что не сопоставимо с эффектами бариатрической хирургии^{1, 4}. Медикаментозные препараты обеспечивают потерю 10–17% от исходной массы тела, однако после прекращения инъекций вес, как правило, возвращается¹. Достижения последних лет расширили арсенал врача — сегодня появляются препараты, которые задействуют новые физиологические механизмы и позволяют рассчитывать на более стойкий эффект. Один из таких современных инструментов — Инсудайв 

Успех бариатрической операции примерно наполовину зависит от качества предоперационной подготовки и последующей дисциплины. Подготовительный этап занимает от 2 до 6 месяцев и включает обязательный перечень диагностических и консультационных мероприятий.

• Лабораторные тесты (развернутый клинический и биохимический анализы крови, гликированный гемоглобин, гормоны щитовидной железы, половые гормоны, кортизол).
• Инструментальные исследования (эзофагогастродуоденоскопия с тестом на Helicobacter pylori, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография, полисомнография при подозрении на апноэ).
• Заключения специалистов: эндокринолога, диетолога, психиатра, кардиолога, пульмонолога (при апноэ) и анестезиолога.
• Предоперационная диета. За 2–3 недели до вмешательства назначается жидкая гипокалорийная смесь, которая уменьшает объем печени и снижает риск интраоперационных осложнений.

Ранняя реабилитация начинается в день операции. Пациента активизируют, назначают дыхательную гимнастику. Питание расширяется пошагово, чтобы швы зажили без нагрузки. Типичная схема в первые четыре недели выглядит так.

• Первые 2–3 дня: прозрачные жидкости (вода, разбавленный бульон без жира).
• 1–2-я неделя: жидкая белковая пища (протеиновые коктейли, жидкие кисломолочные продукты без сахара).
• 3–4-я неделя: пюреобразная еда (мясное или рыбное суфле, овощные пюре, каши-размазни).
• С 5-й недели: мягкая пища с постепенным введением твердых продуктов под контролем диетолога.

Пожизненной рекомендацией становится дробное питание малыми порциями, отказ от сладких и жирных блюд, а также регулярный прием витаминно-минеральных комплексов. Контрольные визиты к хирургу и эндокринологу проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.